در بیمه های درمان برای دریافت معرفینامه چه مدارکی لازم است؟
دستور پزشک – کارت شناسایی – تاریخ بستری – نوع عمل جراحی
کارت بیمه درمان تکمیلی خود را گم کرده‌ام، چه‌کاری باید انجام دهم؟
با مراجعه به یکی از شعب بیمه ایران، کارت المثنی برای شما صادر میگردد.
هزینه های درمان حداکثر تا چه زمانی قابل پرداخت است ؟
هزینه های پاراکلینیکی تا ۳ ماه و هزینه های بستری تا ۶ ماه قابل پرداخت است. در صورت افزایش این مدت با توجه به بررسی علت دیرکرد و ارائه مدارک پزشکی ممکن است قابل پرداخت باشد.
نحوه بهره مندی نوزاد بدو تولد از خدمات بیمه تکمیلی چگونه است؟
پس از تولد نوزاد در صورتیکه در بدو تولد به هر دلیل نیاز به بستری در بیمارستان طرف قرارداد با بیمه گر وجود داشته باشد، تا مدت هفت روز از بدو تولد بدون نامه رسمی بیمه گذار و فقط یک بار، با صدور معرفینامه امکانپذیر می باشد. بدیهی است پس از مدت فوق سرپرست میبایست با در دست داشتن نامه رسمی از طرف بیمه گذار مبنی بر معرفی نوزاد تازه متولد شده و نیز مدارک ذیل به یکی از شعب صدور معرفینامه مراجعه نموده وپس از ارائه مدارک لازم، معرفینامه برای نوزاد دریافت گردد:
- گواهی ولادت از بیمارستان محل تولد نوزاد
- دستور بستری با ذکر علت آن توسط پزشک معالج
- اصل وکپی کارت ملی پدر و مادر
- اصل شناسنامه پدر یا مادر
آیا هزینه درمان در هر شهری قابل پرداخت است ؟
بله ، درصورت داشتن پرونده پزشکی در شعبه هر استان قابل پرداخت است .
بدیهی است بیمه شدگان محترم میبایست پس از دریافت شناسنامه نوزاد، ضمن مراجعه به امور رفاهی سازمان خود، نوزاد را در بیمه تکمیلی ثبت نام نموده و از این پس این نوزاد نیز همچون دیگر بیمه شدگان میتواند از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند گردد.
تذکر: حداکثر مهلت قانونی برای ثبت نام نوزاد تازه بدنیا آمده دو ماه بوده، لیکن به بیمه شدگان محترم یادآور میشود در اولین فرصت ممکن پس از تولد نوزاد نسبت به دریافت شناسنامه و ثبت نام وی در بیمه تکمیلی خود، اقدامات لازم و قانونی را بعمل آورند.
برای دریافت معرفی نامه درمان به کجا مراجعه کنیم ؟
معرفی نامه درمان در شعبه هر استان صادر میگردد.
آیا امکان بیمه تکمیلی درمان انفرادی خانواده دربیمه ایران وجود دارد؟
خیر
آیا هزینه ویزیت و دارو شامل بیمه تکمیلی میشود؟
بارعایت مفاد قرارداد و تعرفه های مصوب تحت پوشش می باشد.
هزینه حق العمل که توسط پزشک معالج خارج از صورت حساب بیمارستان از بیمار دریافت میگردد چه اقدامی دارد؟
شرکت بیمه بر اساس تعرفه ها مصوب و قراردادهای منعقده هزینه های درمانی را به استناد مدارک قانونی و معتبر پرداخت می نمایند بدیهی است سایر هزینه ها در خارج این چهار چوب قابل پرداخت نمی باشد
آیا داشتن بیمه گر اول در بیمه های درمان تکمیلی الزامی است؟
بلی، بیمه گر اول شامل بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی، نیروهای مسلح ........می باشند.
حداقل تعداد افراد جهت درمان گروهی چند نفر می باشند؟
حداقل تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه ۵۰ نفر باشد.
شرایط قرارداد بیمه تکمیلی گروهی به چه صورت می باشد؟
با درخواست کتبی واعلام میزان تعهدات درخواستی ، شرکت های حقوقی می توانند کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود و اعضای خانواده‌شان را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.
آیا یک نفر می تواند در ۲ بیمه مختلف مثلا ایران و معلم بیمه تکمیلی باشد و آیا هر دو بیمه خسارت درمان را پرداخت می کنند؟
خیر
اعمال جراحی اصلی کدامند ( چهار عمل مهم)؟
الف ) عمل جراحی قلب که روی بافت قلب و یا عروق قلب و یا دریچه ها انجام میشود
ب ) عمل جراحی مغز و اعصاب ( شامل اعمال جراحی روی اعصاب محیطی و ستون فقرات اعم از دیسک مهره و زوائد مهره ای نمی شود)
ج ) اعمال جراحی پیوند کلیه
د ) پیوند مغز استخوان
مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه را ذکر نمایید
الف - گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست صدور معرفی نامه برای بیمارستانهای طرف قرارداد
ب - فتوکپی دفترچه بیمه گر اول
ج - در خصوص امکان جبران هزینه زایمان ارائه فتوکپی صفحه دوم شناسنامه بیمه شده به لحاظ کنترل تعداد فرزندان الزامی است
د - گواهی پزشک معالج مبنی بر اعلام نام بیمار – تاریخ بستری – تاریخ عمل جراحی – نوع عمل و یا علت بستری بیمار در بیمارستان و یا درخواست اعمال تشخیصی یا تشخیص درمانی
هزینه لوازم مصرفی مانند انواع پروتزها که توسط بیمه شده از خارج بیمارستان خریداری می گردد چگونه محاسبه می شود؟
بر مبنای فاکتور معتبر که نشان دهنده خرید لوازم بوده و مصرف آن به تائید پزشک معالج رسیده باشد و لزوم استفاده از آن به تائید پزشک معتمد بیمه گر برسد (حداکثر معادل قیمت عرف بازار)
نحوه پرداخت هزینه شیمی درمانی چگونه است؟
هزینه شیمی درمانی بیمه شده در بیمارستان از محل تعهدات هزینه های بیمارستانی قابل بررسی است ولی هزینه شیمی درمانی در مطب فقط در صورتی قابل رسیدگی است که در متن قرارداد با بیمه گذار جبران آن تعهد شده باشد
بیمارانی که اصل مدارک و صورت حسابهای بیمارستانی را می خواهند تحویل بیمه گر تکمیلی نمایند و متقاضی دریافت مابه التفاوت هزینه ها می باشند چه مدارکی را باید تحویل بیمه گر بدهند ؟
الف - فتوکپی برابر اصل شده مدارک و صورتحساب توسط بیمه گر اول
ب - رسید مبلغ دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده که به تائید بیمه گر اول رسیده باشد یا تصویر چک دریافتی بابت هزینه درمان بیمه شده از بیمه گر
مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های مستقیم را ذکر نمایید
الف - گواهی بیمه گذار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و اعلام شماره ردیف بیمه ای و درخواست پرداخت هزینه درمان
ب - فتوکپی دفترچه بیمه گر اول
ج - اصل صورتحساب بیمارستان و کلیه مدارک پزشکی ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه
آیا برای هزینه های جراحی و بستری در بیمارستان خصوصی سقفی وجود دارد؟
پرداخت هزینه های درمان تکمیلی شرکت سهامی بیمه ایران براساس تعرفه های مصوب با مراجع درمانی می باشد. در صورتی که بیمه شده از بیمارستان غیر طرف قرارداد استفاده نماید یا به بیمارستان طرف قراردادمراجعه نماید اما از موارد خارج از مفادقرارداد (مانند هزینه فردهمراه یا….) استفاده نماید می بایستی هزینه های مربوطه را خود پرداخت نماید.
آیا برای معالجه بیماری حتما، باید به بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر مراجعه نمود؟
بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجازکشور، مختار میباشد لیکن بمنظور حمایت بیمه گر از وی و نیز استفاده از تسهیلات بیمه تکمیلی، بهتر است ضمن دریافت معرفینامه، از بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر، استفاده گردد.
در صورت مراجعه به بیمارستانهای غیرطرف قرارداد، خسارت مربوطه چگونه محاسبه میگردد؟
هزینه بیمارستانی این دسته از بیماران مطابق با تعرفه بیمارستان هم درجه و طرف قرارداد (خصوصی یا دولتی) با شرکت بیمه گر، محاسبه میگردد.
در صورت استفاده از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با بیمه گر، چگونه میتوان برای دریافت سهم هزینه های بیمه تکمیلی استفاده نمود؟
بیمه شدگان گرامی در صورت مراجعه به بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با بیمه تکمیلی، میتوانند پس از طی مراحل مربوط به دریافت هزینه های سهم بیمه گر پایه خود، با ارائه مدارک ذیل نسبت به دریافت سهم بیمه تکمیلی خود اقدام نمایند:
-
کپی چک دریافت خسارت سهم بیمه گر پایه
- کپی کامل مدارک بیمارستانی برابر اصل شده که به تائید بیمه گر پایه رسیده باشد.
-
اصل و کپی کارت ملی بیمار
بدیهی است در صورتی که اسناد مذکور مربوط به فرزندان ذکوری باشدکه به سن سربازی رسیده اند، اصل شناسنامه و مدارک مورد نیاز، همچون تائیدیه ادامه تحصیل در دانشگاه لازم بوده و برای دختران بالای 18 سال نیز اصل شناسنامه مورد نیاز است.
پرداخت هزینه درمان بیمه شدگان در خارج از کشور به چه صورتی می باشد؟
در صورتیکه بیمه شده در خارج از کشور تحت معالجه قرار گیرد و موضوع در متن قرارداد با بیمه گذار پیش بینی شده باشد براساس آن اقدام می گردد . لیکن اگر موضوع در متن قرارداد پیش بینی نشده باشد هزینه های درمانی خارج از کشور به شرطی قابل پرداخت می باشد که اقدام درمانی جنبه اورژانسی داشته باشد در این صورت ضمن هماهنگی با مدیریت بیمه های اشخاص شرکت سهامی بیمه ایران اقدام لازم صورت می گیرد . هزینه درمان اینگونه موارد براساس بالاترین تعرفه بیمارستان غیر دولتی درجه یک تهران محاسبه می گردد.
در صورتیکه بیمه گر اول از برابر اصل نمودن مدارک خودداری کند چه باید کرد؟
نماینده بیمه گذار یا بیمه شده با در دست داشتن اصل و فتوکپی از تمامی مدارک مراجعه و پس از رویت اصل مدارک توسط کارشناسان اداره خسارت مراجع درمانی و رسیدگی به اسناد پزشکی فتوکپی ها را برابر اصل نموده و در پرونده نگهداری و اصل مدارک به بیمه شده یا نماینده بیمه جهت دریافت سهم بیمه گر اول عودت می گردد.
کدام هزینه ها از سوی بیمه گر پرداخت نمیگردد؟
هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
1 - اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
2 - عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
3 - سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
4 - ترک اعتیاد.
5 - خودکشی و اعمال مجرمانه.
6 - حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
7 - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
8 - فعل و انفعالات هسته‌ای.
9 - هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
10 - هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
11 - جنون.
12 - جراحی لثه.
13 - زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
14 - لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
15 - جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
16 -
هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
17 - بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
18-کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
19 - هزینه های درمان بیمه شده ای، که ثابت شود در شروع قرارداد، مبتلا به بیماریهای غیر قابل درمان بوده است.
به چه کسانی فرانشیز تعلق می گیرد؟
در صورتی که بیمه شده از سهم بیمه گر اول یا پایه خود (سازمان تامین اجتماعی،سازمان خدمات درمانی،سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح) استفاده نکرده باشد، فرانشیز به وی تعلق می گیرد.
چه کسانی میتوانند در طول قرارداد به لیست بیمه شدگان اضافه شوند؟
در طول قرارداد صرفا افراد ذیل مجاز میباشند به لیست بیمه شدگان افزوده شوند:
الف - نوزاد بدو تولد
ب - افراد جدید الاستخدام (با ارائه مدارک لازم از سوی بیمه گذار)
ج - همسر تازه ازدواج کرده
فرزندان دختر تا چه زمانی میتوانند تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند؟
فرزندان اناث، تا هنگام ازدواج یا اشتغال به کار، بیمه میباشند.
فرزندان پسر تا چه زمانی تحت پوشش بیمه تکمیلی میباشند؟
فرزندان ذکور مجرد تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن 25 سال تمام بیمه می با شند. فرزندان ذکور مجرد دانشجوی مقطع دکترا تا سن 26 سال تمام بیمه می باشند. پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
دوره انتظار در بیمه تکمیلی چیست؟
دوره انتظار، مدتی است که در طول آن، بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
فرزند معلول را چگونه میتوان بیمه تکمیلی نمود؟
چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند تامین هزینه های درمان سایر بیماری های آنها ( بجز معلولیت و از کار افتادگی ) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود.
اگر در طول قرارداد بیمه شده اصلی (سرپرست) بازنشسته، ازکارافتاده و یا فوت گردد، وضعیت ادامه بیمه تکمیلی چگونه خواهد بود؟
در صورت فوت، بازنشستگی و یا از کار افتادگی بیمه شده اصلی (درطول قرارداد منعقده فیما بین بیمه گر و بیمه گذار)، پوشش بیمه ای بازماندگان متوفی، بازنشستگان و از کار افتادگان و بیمه شدگان تبعی ایشان، مشروط به پرداخت حق بیمه (با توافق بیمه گر و بیمه گذار)، صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
چه کسانی میتوانند در طول قرارداد از بیمه تکمیلی خارج شوند؟
موارد حذف بیمه شدگان عبارت از : فوت ، خروج از کفالت و نیز قطع رابطه همکاری با بیمه گذار. تاریخ موثر برای پایان پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد، مستند به اعلام کتبی بیمه گذارخواهد بود. دیگر شرایط ، همچون خسارت وارده شده به بیمه گر نیز در این امر مهم میباشد.
اگر نتوان در ابتدای قرارداد در بیمه تکمیلی ثبت نام نمود چه زمانی میتوان برای این کار اقدام کرد؟
کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده اشان در لیست اسامی اولیه، درج نشده باشد باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند در زمره بیمه شدگان قرارداد قرار بگیرند و در صورت تمایل به قرارداد سال بعد موکول میگردند. لذا به بیمه شدگان گرامی توصیه میگردد که در هنگام اعلام ثبت نام بیمه تکمیلی، در مهلت مقرر، اقدام به ثبت نام نمایند.
برای چه نوع درمانهایی باید از بیمه گر تائیدیه دریافت نمود؟
بیمه شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه گر معاینه گردند:
- رفع عیوب انکساری چشم مانند : لیزیک ، لازک ،PRK و ...
- استرابیسم ( انحراف چشم )
- سپتو پلاستی ( انحراف بینی )
- بیماری هایی که جنبه درمانی آن می بایست توسط پزشک معتمد بیمه گر تایید گردد.
آیا هزینه هایی که در طول قرارداد رخ نداده باشد نیز پرداخت میگردد؟
تعهدات قرارداد، برای معالجاتی است که تاریخ شروع آنها در صورتحساب بیمار، مربوط به مدت تعیین شده در قرارداد باشد.
در صورت تصادف با وسیله نقلیه با چه شرایطی هزینه های درمانی ، پرداخت میگردد؟
الف - چنانچه بیمه شده، مقصر حادثه و فاقد گواهینامه معتبر متناسب با وسیله نقلیه باشد، هزینه های درمانی نامبرده غیر قابل پرداخت می باشد.
ب - در مورد حادثه تصادف با وسائل نقلیه، چنانچه بیمه شده مقصر حادثه باشد و گواهینامه معتبر متناسب با وسیله نقلیه داشته باشد ، با ارائه مدارک مورد نیاز، از جمله گزارش نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، هزینه های درمانی طبق مفاد قرارداد بررسی و پرداخت می شود.
پ - چنانچه بیمه شده زیان دیده باشد، هزینه های درمان وی می بایست از طریق مقصر حادثه جبران گردد .
پزشک معالج چه اعمالی را نمیتواند در مطب انجام دهد؟
فهرست اعمال غیر مجاز (سرپایی) در مطب که بیمه‌گر تعهدی نسبت به آنها نخواهد داشت عبارتند از:
1 - کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
2 - اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق ها)
3 -
اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن
4 -
اعمال جراحی داخل قفسه صدری – کاتریسم قلب و عروق
5 -
اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب – عروق مگر در مواقع اورژانس
6 -
اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی
7 -
کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
8 - اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق (منجمله شکاف کام و لب شکری ، لوزتین و سینوسها)
9 -
بیوپسی انساج داخل مری – تراشه – برونش ها – روده ها – مثانه – کبد – طحال
10 -
عمل کاتاراکت – گلوکوم – پارگی شبکیه – تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم
11 -
عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانو پلاستی و غیره
12 -
عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین
13 -
بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
14 -
رزکسیون فک
15 -
رزکسیون کندیل فک
16 -
رزکسیون زبان
17 -
عمل جراحی باز در آرچ زیگما
18 -
جراحی، بریدن و برداشتن غده بزاقی
19 -
جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی
20 -
عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی
21 - بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.
